МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
И РЕАБИЛИТАЦИИ «АНГЕЛ»
ООО «Ангел»
Лицензия ЛО41-01165-55/00380479 от 19.01.2017 г.
Выданная Министерством здравоохранения
Омской области в г. Омске
644020, г. Омск, пр-кт Карла Маркса, д.56
тел. +7 (3812) 633-555
Сайт: www.angel55.ru
e-mail: info@angel55.ru
ФОРМА 2
ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов ребенка, не достигшего 18 лет,
в медицинских организациях
г. Омск « ____ » _____________202_ г.
Я,_____________________________________________________________________,_____________г.р.
(Ф.И.О. законного представителя полностью)
паспорт серии __________, номер ___________________, выдан____________________________ __________________________________________________________________ «___»_______________г., зарегистрированный (ая) по адресу _________________________________________________________,
доверяю ________________________________________________________________________________,
(ФИО доверенного лица полностью)
________________г.р., паспорт серии ___________, номер ________________, выдан____________ _________________________________________________________, «_____»______________________г. зарегистрирован (а) по адресу_____________________________________________________________ представлять интересы моего ребенка: _______________________________________________________
__________________________________________________,_______________________ года рождения,
(ФИО ребёнка полностью)
свидетельство о рождении № ________________________________, выдано «___»_____________г., кем выдано ______________________________________________________________________________ представлять мои интересы по поводу получения моим ребенком медицинской помощи и платных медицинских услуг, заключаемого с ООО «Ангел», дополнительных соглашений к нему, в частности:
- Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку, дополнительные соглашения и акты выполненных работ.
- Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
- Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
- Подписывать согласие либо отказ от обработки персональных данных.
- Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
- Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме у врачей, так и в виде оригиналов и копий медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана на срок до наступления ребенком 18-ти лет либо на ______ год(а). Доверенность выдана без права передоверия.
Подпись представителя удостоверяю: / ________________/_________________/
подпись кому доверяют расшифровка подписи
Подпись доверителя: / ________________/__________________/
подпись кто доверяет расшифровка подписи
СКАЧАТЬ
ДОВЕРЕННОСТЬ на представление интересов ребенка, не достигшего 18 лет